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医院绩效8大激励“新航标”

医保DRG大势所趋、大势所逼,医保DRG支付“疾风骤雨”,会对医院的绩效带来重大的影响和冲击,医院绩效如何变革升级?医院绩效激励8大“新航标”,应成为绩效设计的重要考量指标,

(1) 向每份病案首页质控要效益

医保DRG,是基于病案首页作为付费参考依据,病案首页质量是否规范,不但影响到DRG分组和能否成功入组,关键是影响到医保的支付。因此,医院绩效需要每份病案质控要效益加大激励。誉方医管开发的医保DRG分组及病案质控软件,是在BJ-DRG大数据平台基础上,对接医保A-DRG,增加入组质控功能,与病案首页质控绩效评价软件有效对接,实现对每份病案首页质控的全覆盖,每份病案质控得分与绩效方案关联。

每份病案首页质控绩效=每份病案绩效单价×每份病案质控得分率

每份病案绩效单价=每份病案入档定额绩效×该病例DRG组CMI值

(2) 向医疗服务能力提升要效益

医保DRG,通过RW、CMI、时间效率指数、费用效率指数、低风险死亡率等,五大指标作为支付参考,虽然目前医保DRG支付规则不公开, RW和CMI医疗服务能力指标是医院获得合理医保支付率关键。誉方医管《基于DRG的积分绩效管理模式》,采取“四轮驱动”,把DRG相关指标与绩效方案紧密关联。

积分绩效框架=业务量积分+医疗项目技术难度积分+DRG积分+成本控制积分

DRG积分有三种方法:

第一种:DRG积分=RW×CMI

第二种:DRG积分=出院人次×CMI

第三种:DRG积分=RW积分+CMI积分+时间效率指数积分+费用效率指数积分+低风险死亡率积分

未推行医保DRG,誉方医管采取病种风险难度系数实行积分,通过绩效引导向医疗服务能力提升要效益。

病种风险难度系数积分=Σ(病种数量×誉方医管病种风险难度系数)

(3) 向成本管控要效益

医保DRG,与传统的按照项目后付费不同。项目后付费医保支付模式,医院绩效鼓励“多做项目多收入”。医保DRG是基于预付费的支付模式多用药、多用耗材、多开检查、过度治疗等都成为医院的成本,成本控制显得更加重要,医院绩效必须重新定位配套,向成本管控要效益。誉方医管《DRG收支保绩效考核软件》,把DRG与绩效考核紧密配套。

DRG病种组成本绩效=(DRG病种组医院实际收入- DRG病种组成本)×绩效系数

DRG病种组医院实际收入= (DRG病种组医保支付-DRG病种组患者自付)

DRG病种组成本= DRG病种组成本核算+DRG病种组医保拒付金额

DRG病种组医保拒付金额=DRG医院记账收入-(DRG病种组医保支付-DRG病种组患者自付)

DRG病种组医保拒付率= DRG病种组医保拒付金额/ DRG医院记账收入

(4) 向非医保收入要效益

医保DRG,重点控制的是医保患者,对于非医保患者(包括特需医疗患者)来说相对宽松,向非医保患者要效益,成为医院绩效激励新的“方向标”。

(5) 向门诊要效益

医保DRG,针对的是住院医保患者,传统的医院绩效都更加倾斜向住院激励倾斜,在医保DRG支付的条件下,分享医保“盛宴蛋糕”的“狂欢”即将终结,将会一去不复返,向门诊要效益,应成为医院绩效激励的“新课题”。誉方医管从2014年开始,在医院方案设计中,就非常关注和重视,从住院绩效预算额度中划拨5%-10%到门诊,加大门诊绩效激励,合理调节控制医保住院总额超支成本加大难题,有效提高门诊医疗服务能力,通过精准的门诊激励,实现学科建设和优化病种结构的调整。

(6) 向“互联网+健康医疗”要效益

医保发〔2019〕47号《国家医疗保障局关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》提出,按照线上线下公平的原则配套医保支付政策,并根据服务特点完善协议管理、结算流程和有关指标。医院绩效激励需要从“围墙内”走出去,打破围墙藩篱,向“互联网+健康医疗”要效益。随着互联网医疗发展的快速崛起,医院绩效要加大“互联网+健康医疗”的激励,既可以提高医院的知名度和竞争力,还可以分享“互联网+健康医疗”发展的红利,也可以缓解“看病难、看病烦”的难题。

(7) 向“医共(联)体”要效益

医共(联)体成为医改重要“风向标”,医共(联)体医保打包总额预算管理,必将冲击医疗服务市场格局,医院必须重新审视对“跑马圈地”的冲击,从单体的“院内虹吸”,需要顺应改革潮流,向“院外虹吸”的“医共(联)体”要效益,医院需要配套设计“医共(联)体”绩效体系,“亲兄弟明算账”,充分调动各方的积极性,实现“联体又联薪”的健康为中心的共同体。

(8) 向“增量、提质、降本”梯度激励要效益

医保DRG,对医院服务行为和管理方式都会带来重大的影响和冲击,直接影响到经济效益,倒逼医院绩效必然要“变革升级”,向内涵质量效益提升倾斜激励,绩效激励需要向“增量、提质、降本”梯度激励要效益。誉方医管在医院绩效方案设计中,主要采取的梯度激励措施,向精益管理要效益。


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